TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, (a) __________________________________________________, na qualidade de (b) ____________________, portador do B. I. nº _______________, emitido em ___/___/_____, pelo Arquivo de Identificação de _______________, declaro que é por minha livre e espontânea vontade e inteira responsabilidade que autorizo o filho / educando _________________________________________, nascido em ___/___/_____ , a participar na 3ª Meia-Maratona / 5º Passeio Alter Real BTT, organizado pela Secção de BTT da Associação de Cicloturismo de Alter do Chão, no dia 30 de Maio de 2010.

( c )__________________________, ___ de ___________ de _________

                                                   O/A  DECLARANTE,

      _________________________________________________________

(a)  Nome de Declarante

(b)  Pai / Mãe / Educando

(c)   Localidade e Data

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